Några tankar om organisation, kultur & säkerhet

Under mycket lång tid har vi mer eller mindre medvetet men generiskt odlat förutsättningar för att hantera fel och brister som haft inverkan av våra individuella begränsningar. Sedan drygt ett sekel tillbaka har vi dragit operativa erfarenheter av dessa begränsningar (och förmågor) och successivt förbättrat anpassningen av tekniken till oss själva, på marken såväl som sedermera även i luften.  

På en rent allmän nivå erfordras regelverk och kvalitetssystem för att upprätthålla en god flygsäkerhet. Det är en komplex verksamhet flyget inramas av och konsekvenser av felhandlingar är förstås något vi i det längsta strävar efter att undvika. Kulturella betingelser är i det här avseendet hörnstenar för att organisationen ska kunna fungera i rätt riktning med jämvikt, balans och med allt annat som är fundamentala väsentligheter i , vad som borde vara , en unison strävan. Men på en allmängiltig nivå är ledningen inte bara ansvarig för genomförandet utan även för att en tillfredsställande verksamhetssäkerhet eftersträvas och vidmakthålls.
I det arbetet ställer organisationen krav på öppenhet och förtroende och baksidan innebär i vår bransch inte enbart flygsäkerhetsrisker utan även kollektiv underprestation samt icke-verbala symbolmekanismer som riskerar att utövas under inflytande. Bristande enighet om regler och riktlinjer samt relativism är också potentiella konsekvenser av stora förändringar med inverkan på organisationskulturen.   

Det här resonemanget får knappast gemene kvinna/man att känna eller se sin egen roll i ett större perspektiv. För att det ska bli möjligt måste vi på en grundläggande nivå skapa förståelse för rutiner och sammanhang och ge utrymme åt utbildning och reflektion med syftet att dra lärdom av våra felhandlingar och omsätta erfarenheter i praktiska tillämpningar, i ett proaktivt hänseende och i ett vidsträckt perspektiv.

För en tid sedan passerade ett antal avvikelserapporter mitt bord. Efter att ha studerat samtliga lutade jag mig tillbaka så långt det gick i min helt onödigt kroppsanpassade kontorsstol, och funderade; dessa avvikelser var knappast uppkomna genom medvetna felhandlingar men trots det skulle man kunna se varje händelse som en signal; Hallå! Det här gick inte så bra, kan någon ta en titt på detta??”  Detta förfarande bygger såklart inte enbart på rapportskyldighet utan främst på en vilja att rapportera samt en förlåtande och empatisk kultur. Får vi ingen respons genom försök till förbättring uppstår dissonans, sannolikt åtföljt av något som benämns; adaptiv preferensbildning; ni vet räven som inte når druvorna och därför försvarar sina misslyckade försök med att dessa antagligen var sura (därav; ”surt sa räven”).

Min uppgift var att författa en reflektion kring rapporterna och jag började fundera på hur jag skulle kunna orera om kapacitet i arbetsminnet, kognitiva funktioner, dysfunktionalitet, situationsmedvetenhet, omedvetna mentala strukturer, inkapacitering, kanaliserad uppmärksamhet och en rad andra kluriga ord och svåra definitioner på olika symtom och problem där individen oftast står ensam kvar; förenklat och felaktigt utpekad som ensam ansvarig till den aktuella händelsen. Men jag hejdade snart mig själv; för trots att en ansenlig andel av omedvetna felaktiga ageranden bygger på kognitiv underspecificering så är vi ofta onödigt snabba med att peka ut och tycka att skärpning och eftertanke kunde ha löst problemet eller förebyggt händelsen. Men ett sådant ensidigt resonemang skulle indikera på okunskap snarare än att föra oss till källan. I den komplexa verksamhet som omringar flyget ska väl individens felhandling knappast anses orsaksbärande till en händelse/olycka utan snarare som en utlösande faktor i en komplex och riskfylld miljö.

/Jens