14 juni 2011

Learning for safety in health care and air traffic control

Min före detta kollega Sven Ternov, lägger fram sin doktorsavhandling under en disputation på IKDC i Lund på onsdag i vecka 24. Sven är i grunden läkare och har pysslat med sin avhandling sedan slutet av nittiotalet och är nu äntligen klar.
Stort grattis Sven!
(Nedan finner ni en länk till avhandlingen i PDF-format, samt ett utdrag ur abstraktet)

Hantering av risker i företag och organisationer har haft en lång och komplicerad historia. På åttiotalet, och i början av nittiotalet, var uppfattningen att om en olycka inträffade i en organisation, som påstods vara nära nog perfekt, måste det bero på ”den mänskliga faktorn”, dvs. att en eller flera medarbetare inte gjorde som de borde ha gjort. Orsakerna till olyckan beskrevs i termer av försumlighet, bristfällig kompetens och slarv.
Synen på riskhantering ändrades så småningom på sent nittiotal. James Reason, en psykolog
vid University of Manchester, fick stor genomslagskraft med sin bok ”Human error”. Han
introducerade begreppet ”latenta fel” (eller ”latenta förhållanden”). Dessa latenta fel, menade
han, var ”sjukdomsalstrare”, inbyggt i produktionssystemen.

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar